ホームステイご希望の方用の願書

ホームステイご希望の方用の願書

アガペでの学習中、アメリカ人家庭でのホームステイをご希望の方は、以下の願書に、必要な事柄を記入し、遅くとも、米国到着、４週間前までにアガペヘ提出して下さい。

願書に必要な事項を記入する前に、この記事をお読み下さい。(ホームステイは私にむいているかどうか？）
又、このホームステイのマニュアルもお読み下さい。(ホームステイマニュアル）

1. プログラム・学校の所在地
私は、どちらかのプログラムを希望します。	グリーンビル、サウスキャロライナコロンビア、サウスキャロライナ
2. 申し込み人のインフォメーション
苗字*
名前*
他の名前（あれば）
番地、アパート番号、村、町*
市、郡*
都道府県
国名*
郵便番号
電話*
ファックス番号
メールアドレス*
性別*	男姓女性
生年月日*	(例：０５/２９/１９８３）
出生国*
市民権を保有している国*
3. 緊急連絡先緊急事態の御連絡先を御記入下さい。
氏名
番地、アパート番号、村、町
市、郡
都道府県
郵便番号
勤務先の電話
家庭の電話
メールアドレス
学生との関係

4. 学生の履歴次の質問に答えて下さい。全ての、情報は内密です。
気になる体の症状や、アレルギーがありますか？	はいいいえもし、あれば、ここに説明して下さい。
タバコを吸いますか？	はいいいえ
お酒を飲みますか？	はいいいえ
麻薬を使いますか？	はいいいえ
以前に心理学者、精神科医や、専門のカウンセラーに掛かった事がありますか？	はいいいえもし、あれば、ここに説明して下さい。
以前に刑事犯罪の違反について有罪と宣告された事がありますか？	はいいいえもし、あれば、ここに説明して下さい。
食べ物のアレルギーがありますか？	はいいいえもし、あれば、ここに説明して下さい。
嫌いな物はありますか？	はいいいえもし、あれば、ここに説明して下さい。
ぺット（例えば猫や犬）を飼っている家族の家でホームステイをする事は可能ですか？	はいいいえ
趣味や興味のある物/事を箇条書きして下さい。
アメリカ人のホストファミリーに何か期待していることはありますか？
5. 最後に、申込書の提出をして完了！
私は、以上の規則を読み、理解しました。又、私は、これらの規則を守ります。以上の私の情報は、全てで、正確な物と認めます。 I have read and understand the Homestay Fees and the Homestay Refund Policy. I also understand that the application fee and any transfer fees are non-refundable.	承諾します。承諾しません。
次のボタンを一度だけクリックして下さい。多少、時間がかかるかもしれません。ありがとうございました！

1. プログラム・学校の所在地

2. 申し込み人のインフォメーション

3. 緊急連絡先

4. 学生の履歴

5. 最後に、申込書の提出をして完了！